समक्ष श्रीमान नोटरी सिविल जिला बिलासपुर (छ.ग.)
-:शपथपत्र:-

श्रीमती उम्र वर्ष
पति
निवासी तहसील जिला राज्य की हूँ, जो कि निम्न कथन शपथपूर्वक करती हूँ :-
1. यह कि मेरा विवाह दिनाँक/सन में श्री पिता श्री निवासी वाले के साथ संपन्न हुआ है।
2. यह कि मैं विवाह के पूर्व कुमारी पिता श्री के नाम से जानी जाती थी।
3. यह कि अब मेरी शादी हो चुकी है अतः अब मुझे कुमारी के स्थान पर श्रीमती एवं तथा सरनेम के स्थान पर मान जावे।
4. अतः या शपथ पत्र विवाह उपरान्त अपने नाम परिवर्तन के समर्थन में प्रेषित कर रही हूं।

शपथकर्ती
सत्यापन

मैं उपरोक्त शपथपूर्वक सत्यापित करती हूं कि शपथपत्र की कंडिका 01 से 03 में वर्णित समस्त कथन मेरे स्वम् की जानकारी से सही व सत्य हैं आज दिनाँक को मुकाम बिलासपुर में पढ़कर, समझकर अपना हस्ताक्षर कर सत्यापित किया।
पहचानकर्ता
शपथकर्ती