गेप सर्टिफिकेट

शपथकर्ता का विवरण :



शैक्षणिक विवरण :




आज दिनाँक:


समक्ष – नोटरी सिविल जिला बिलासपुर छ. ग.
शपथपत्र
(गैप सर्टिफिकेट)
     मै text01 उम्र text02 वर्ष पिता श्री text03 निवासी text04 तहसील text05 जिला text06 राज्य (छ.ग.) का रहने वाला / वाली हूं एवं निम्नलिखित कथन शपथपूर्वक करता / करती हूं :-
1. यह कि text09 की परीक्षा सत्र text08 में text10 (छ. ग.) द्वारा आयोजित की गई थी।
2. यह कि मैं/मेरे पुत्र/पुत्री/श्री/श्रीमती/कु. text07 ने text10 (छ. ग.) से उक्त परीक्षा में नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में सम्मिलित होकर उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण रहा/रही हूँ/हैं।
3. यह कि उक्त परीक्षा उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण करने के पश्चात मेरी/मेरा पुत्र/पुत्री की आर्थिक स्थिति खराब होने के कारण सत्र text11 से सत्र text12 के मध्य किसी भी बोर्ड या विश्वविद्यालय की परीक्षा में प्रविष्ट नहीं हो सका/सकी और न ही उक्त अवधि में किसी प्रकार की कोई कानूनी या अपराधिक गतिविधियों में न भाग लिया हूँ/लिया हैं न दंडित हुआ हूँ/हुआ हैं।
4. यह कि वर्तमान सत्र text13 में text14 की परीक्षा text15 में प्रवेश लेना/दिलाना चाहता/चाहती हूँ जिसके समर्थन में यह शपथपत्र (गेप सर्टिफिकेट) निष्पादित करता/करती हूँ।
शपथकर्ता / शपथकर्ती
सत्यापन

     मैं text01 पिता श्री text03 यह सत्यापित करता/करती हूं कि शपथ पत्र की कंडिका 01 से 04 तक की वर्णित बातें मेरे विश्वास एवं ज्ञान से सत्य व सही है जिसे आज दिनांक text00 को मुकाम बिलासपुर में पढ़कर, समझकर अपना हस्ताक्षर कर सत्यापित किया/की।
पहचानकर्ता :-
शपथकर्ता / शपथकर्ती