समक्ष नोटरी सिविल जिला बिलासपुर (छत्तीसगढ)
शपथपत्र

मैं आयु वर्ष पिता/पति श्री जाति निवासी तहसील जिला (छ०ग०)का रहने वाला हूँ जो कि नीचे लिखे कथन शपथ करता / करती हूँ :-

1. यह कि आवेदक के नाम पर ग्राम प0ह0नं0 तहसील व जिला बिलासपुर (छ0ग0) में भूमि खसरा नंबर रकबा वर्गफीट / एकड़ स्थित है।
2. यह कि भूमि को आवासीय प्रयोजन / व्यवसायिक प्रयोजन हेतु डायवर्सन कराना चाहता हूँ उक्त भूमि के संबंध में जानकारी निम्नानुसार है।
1. यह कि आवेदित भूमि घनी आबादी क्षेत्र के भीतर / बाहर स्थित है।
2. यह कि आवेदित भूमि में पहुंचने के लिए फीट का रास्ता है।
3. यह कि आवेदित भूमि पर नाली एवं पानी निकासी की पर्याप्त व्यवस्था है।
4. यह कि आवेदित भूमि की चौहद्दी उत्तर में दक्षिण में पूर्व में एवं पश्चिम में है।
3. यह कि उक्त भूमि की डायवर्सन की जाति तो सार्वजनिक स्वास्थ्य सुरक्षा तथा सुविधा पर विपरीत प्रभाव नहीं पड़ेगा न ही न्यसेंस होने की संभावना है।
4. यह कि आवेदित भूमि पर सड़क की व्यवस्था की जिम्मेदारी आवेदक की होगी। आस-पास की भूमि स्वामियों को आने-जाने का रास्ता दिया जावेगा।
5. यह कि आवेदित भूमि के संबंध में किसी भी न्यायालय में कोई प्रकरण लंबित नहीं है।
6. यह कि आवेदित भूमि किसी शासकीय भूमि, कोटवारी भूमि पट्टे की भूमि नहीं है।
7. यह कि आवेदित भूमि के संबंध में नगर तथा ग्राम निवेश विभाग से भूमि उपयोग की जानकारी ली गई है। संयुक्त संचालक नगर तथा ग्राम निवेश की बिलासपुर की पत्र कमांक……….. /……………… / न.ग्रा.नि. /…………… /…………… बिलासपुर, दिनांक…………. अनुसार भूमि की उपयोग प्रयोजन के लिए दिया गया है।
8. आवेदित भूमि किसी रेल लाईन, राष्ट्रीय राजमार्ग, राज्य राजमार्ग यह केन्द्र या राज्य सरकार द्वारा अथवा केन्द्र या राज्य सरकार द्वारा निर्मित किसी अधिनियम यह नियमों में यथा विनिर्दिष्ट किसी स्थानीय प्राधिकारी द्वारा संधारित कोई अन्य मार्क, अथवा भारतीय सड़क संगठन की मार्गदर्शिका में यथा विनिर्दिष्ट सीमा के भीतर उद्योग की स्थापना के लिए राष्ट्रीय राजमार्ग / राजमार्ग / मुख्य जिला मार्ग / अन्य जिला मार्ग / ग्रामीण सड़को के मध्य बिन्दु से जो भी वृहद (लम्बा) हो की सीमाओं के भीतर नहीं है।
9. आवेदित भूमि तालाब, नदी, नाला, झील के जल भराव के अंतर्गत नहीं आता है तथा पगडंडी या कब्रिस्तान या ग्राम के तालाब के अंतर्गत नहीं आता है।
10. सभी तेल कंपनी के भूमिगत पाईप लाईन के सीधे 10 मीटर की त्रिज्या के क्षेत्र में अथवा तेल कंपनी के भण्डार डिपो के 50 मीटर के त्रिज्या में नहीं आता है।
11. आवेदित भूमि केन्द्रीय प्राधिकरण (विद्युत आपूर्ति एवं सुरक्षा से संबंधित मानदण्ड) विनियम 2010 के अंतर्गत प्रतिबंधित भूमि नहीं है।
12. यह कि आवेदित भूमि की डायवर्सन किए जाने पर शासन से जो भी पुनः निर्धारण होगा उसे आवेदक देने को तैयार है।
13. आवेदित भूमि भू अर्जन अधिनियम 1984 के अंतर्गत अधिग्रहण के अंतर्गत नहीं है।
14. आवेदित भूमि को छोटे-छोटे टुकड़ों में विभक्त कर व्यपर्वतन नहीं कराया जा रहा है।
दिनाँक:
शपथकर्ता के हस्ताक्षर
/सत्यापन/

मैं शपथ पूर्वक सत्यापित करता हूँ कि उपरोक्त लिखी गई कंडिका 01 से 14 तक सभी बातें मेरे स्वयं की जानकारी से सही व सत्य है। सत्यापित किया आज दिनाँक है। को नगर बिलासपुर में पढ़कर ,समझकर अपना हस्ताक्षर किया।
मैं शपथकर्ता को पहचानता हूँ।
शपथकर्ता के हस्ताक्षर