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समक्ष:- नोटरी सिविल जिला बिलासपुर (छ. ग.)
शपथपत्र

मैं श्रीमती  पति श्री उम्र वर्ष  निवासी –  तहसील जिला  (छ. ग.) की हूँ जो कि निम्नलिखित कथन शपथपूर्वक बयान  करती हूँ कि:-
1. यहकि मैं बी. पी. एल. राशन कार्ड बनवाना चाहती हूँ ।
2. यह कि  मेरा मोबाइल नं.  है ।
3. यह कि मैं आयकरदाता नहीं हूँ, मेरे पास गैर अनुसूचित क्षेत्र 4 हेक्टेयर ( 10 एकड़ ) से अधिक असिंचित भूमि या 8 हेक्टेयर ( 20 एकड़ ) से असिंचित भूमि धारक नहीं हूँ एवं नगर निगम शहरी के क्षेत्र में मेरे नाम से 1000 वर्गफुट भूमि से अधिक क्षेत्रफल पर निर्मित पक्का मकान नहीं है, मैं या मेरे परिवार का कोई भी सदस्य छ.ग. खाद्य सुरक्षा अधिनियम की धारा 15 की उपधारा 4 के अनुसार या किसी प्रचलित नियम के अनुसार राशनकार्ड केलिए अपवर्जित परिवार के श्रेणी में नहीं आता है ।
4. यह कि मेरे पास छ. ग. शासन का संगठित कर्मकार ( मजदूर कार्ड ) है एवं मैं अत्यंत गरीब हूँ, इसलिए मेरा गरीबी रेखा कार्ड बनाया जावे । 
5. यह कि मैं सत्य  निष्ठा से घोषणा करती हूँ कि इस घोषणा पत्र में मेरे द्वारा दी गई जानकारी सत्य व सही है, गलत पाए जाने पर आवश्यक वस्तु अधिनियम 1955 की धारा 9 के तहत दण्ड की भागी होऊंगी । शपथ पत्र एवं मजदूर कार्ड के आधार पर अनुसंशा करने की कृपा करें ।

शपथकर्ती


सत्यापन

मैं श्रीमती उपरोक्त शपथकर्ती यह सत्यापित करती हूँ कि इस शपथपत्र की कंडिका 01 से 05 तक में लिखी बाते मेरे स्वयं की जानकारी में सही व सत्य है जिसे आज दिनाँक को पढ़, समझकर स्थान बिलासपुर में अपना हस्ताक्षर किया।
पहचानकर्ता

शपथकर्ती