द्वितीय प्रति अंकसूची/टी.सी.

शपथकर्ता का विवरण:



विद्यार्थी का विवरण:



आज दिनाँक :


समक्ष – नोटरी सिविल जिला बिलासपुर छ. ग. शपथपत्र

     मै text01 उम्र text02 वर्ष पिता श्री text03 निवासी text04 तहसील text05 जिला text06 राज्य (छ.ग.) का/की हूं जो कि निम्न कथन शपथ पूर्वक करता / करती हूं :-
1. यह कि मैंने/मेरे पुत्र/पुत्री text07 ने कक्षा text08 की परीक्षा वर्ष text09 में text10 से नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में परीक्षा देकर उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण किया था/की थी।
2. यह कि उक्त कक्षा उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण की मूल अंकसूची/स्थानांतरण प्रमाण पत्र जो कि मुझे/मेरे पुत्र/पुत्री text07 को प्रदान किया गया था। वह अचानक कहीं गुम हो चुकी है।
3. यह कि उक्त कक्षा उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण की द्वितीय प्रति अंकसूची/स्थानांतरण प्रमाण पत्र की अन्य कार्य हेतु आवश्यकता है।
4. यह कि कक्षा text08 उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण परीक्षा उत्तीर्ण की द्वितीय प्रति (डुप्लिकेट) अंकसूची/स्थानांतरण प्रमाण पत्र निकलने के समर्थन में यह शपथपत्र सबंधित कार्यालय में प्रस्तुत करने हेतु निष्पादित करता/करती हूँ।
शपथकर्ता / शपथकर्ती
सत्यापन

     मैं text01 उपरोक्त शपथकर्ता /शपथकर्ती यह सत्यापित करता/करती हूं कि शपथ पत्र की कंडिका 01 से 04 तक वर्णित कथन मेरे स्वयं की जानकारी से सही व सत्य है आज दिनांक text00 को मुकाम बिलासपुर में पढ़कर, समझकर अपना हस्ताक्षर कर सत्यापित किया/की।
पहचानकर्ता :-
शपथकर्ता / शपथकर्ती