समक्ष – नोटरी सिविल जिला बिलासपुर छ. ग.
शपथपत्र
गैप सर्टिफिकेट

मै उम्र वर्ष पिता श्री निवासी तहसील जिला राज्य (छ.ग.) का/की हूं जो कि निम्न कथन शपथ पूर्वक करता / करती हूं :-
1. यह कि मैंने गेप के पूर्व कक्षा की परीक्षा वर्ष में से नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में परीक्षा देकर उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण किया था/की थी।
2. यह कि उक्त कक्षा उत्तीर्ण/प्रोत्तीर्ण/पूरक/अनुत्तीर्ण करने के पश्चात मेरी आर्थिक स्थिति खराब होने के कारण सन से तक अर्थात वर्ष का गेप हो गया है।
3. यह कि उक्त गेप वर्ष/वर्षो में किसी भी शैक्षणिक संस्थान में नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में प्रवेश नहीं लिया/ली हूँ न ही कोई भी गैर कानूनी गतिविधियों में आपराधिक प्रकरण दर्ज हैं।
4. यह कि वर्तमान शैक्षणिक सत्र में कक्षा की परीक्षा नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में विद्यालय/महाविद्यालय बिलासपुर से नियमित/स्वाध्यायी छात्र/छात्रा के रूप में देना चाहता/चाहती हूँ।

शपथकर्ता / शपथकर्ती

सत्यापन

मैं उपरोक्त शपथकर्ता / शपथकर्ती यह सत्यापित करता/करती हूं कि शपथ पत्र की कंडिका 01 से 04 तक वर्णित कथन मेरे स्वयं की जानकारी से सही व सत्य है आज दिनांक > को मुकाम बिलासपुर में पढ़कर, समझकर अपना हस्ताक्षर कर सत्यापित किया/की।
पहचानकर्ता :-
शपथकर्ता / शपथकर्ती