समक्ष – नोटरी सिविल जिला बिलासपुर छ. ग.
शपथपत्र

मैं उम्र वर्ष पिता श्री जाति निवासी ग्राम तहसील जिला (छ.ग.) का स्थायी निवासी हूँ जो कि निम्नलिखित कथन शपथ पूर्वक करता हूँ :-
1. यह कि मै/मेरे पुत्र/पुत्री कक्षा , विद्यालय/महाविद्यालय बिलासपुर छत्तीसगढ़ में शैक्षणिक सत्र में आध्ययनरत था/थी/ है।
2. यह कि मै घोषणा करता/करती हूँ कि मै/मेरे पिता/पाल्य/शासकीय अर्धशासकीय सेवा में सेवारत नहीं है।
3. यह कि मेरे पुत्र/पुत्री को मिलने वाली छात्रवृत्ति में प्रस्तुत आय प्रमाण पत्र में समस्त स्त्रोतों से प्राप्त आय /- है।
4. यह कि यह शपथ पत्र मेरे पुत्र/पुत्री को मिलने वाली छात्रावृत्ति प्राप्त करने हेतु प्रस्तुत करता हूँ।
शपथकर्ता

सत्यापन

मैं यह सत्यापित करता हूँ कि शपथ पत्र की कंडिका 01 से 04 तक में लिखी गई सभी बातें मेंरे स्वयं की जानकारी के अनुसार सत्य व सही है जिसे आज दिनांक को स्थान बिलासपुर में अपना हस्ताक्षर कर सत्यापित किया।
पहचानकर्ता
शपथकर्ता