गैस कनेक्शन (फौत)

शपथकर्ता की जानकारी:




मृतक की जानकारी:


गैस एजेंसी की जानकारी:


आज दिनाँक:


समक्ष:- नोटरी सिविल जिला बिलासपुर (छ. ग.)
शपथपत्र

मैं text01 उम्र text02 वर्ष पिता/पति श्री text03 निवासी – text04 तहसील text05 जिला text06 (छ. ग.) का/की हूँ जो कि निम्नलिखित कथन शपथपूर्वक बयान करता/करती हूँ कि:-
1. यह कि मैं उपरोक्त पते का निवासी हूँ।
2. यह कि मेरे माता/पिता text07 पिता/पति text08 के नाम पर text09 बिलासपुर का गैस कनेक्शन उपभोक्ता क्रमांक text10 एसवी क्र. text11 दिनाँक text12 है।
3. यह कि मेरे माता/पिता text07 की मृत्यु दिनाँक text12 को हो गई है।
4.यह कि मैं अपनी माता/पिता के मृत्यु उपरांत उक्त गैस कनेक्शन को अपने नाम पर ट्रासफर करना चाहता हूँ। मेरे नाम पर अन्य गैस कनेक्शन नहीं है।
5.यह कि यह शपथपपत्र गैस कनेक्शन अपने नाम पर ट्रांसफर कराने शपथपत्र प्रस्तुत कर रहा हूँ।

शपथकर्ता/शपथकर्ती

सत्यापन

मैं text01 उपरोक्त शपथकर्ती यह सत्यापित करता/करती हूँ कि इस शपथपत्र की कंडिका 01 से 05 तक में लिखी बाते मेरे स्वयं की जानकारी में सही व सत्य है जिसे आज दिनाँक text00 को पढ़, समझकर स्थान बिलासपुर में अपना हस्ताक्षर किया।
पहचानकर्ता

शपथकर्ता/शपथकर्ती